深孔钻吧:颈部动脉血管狭窄的治疗方法

症状性颈动脉狭窄82例的外科治疗

　　我院自2002年4月至2003年10月对82例症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)，现报道如下。
　　临床资料
　　一、一般资料
　　本组82例，其中男66例，女16例，年龄48-84岁，平均68.6岁，病程30d至5年。临床表现：短暂性脑缺血发作70例，头晕18例，失语12例，反应迟钝6例，记忆力减退68例，昏厥17例，脑梗死后肢体偏瘫10例。57例有高血压病史，36例有糖尿病史，23例有冠心病病史。全组术前均经颈部血管多普勒超声，数字减影血管造影确诊有颈动脉狭窄。颅外段颈动脉狭窄程度参考欧洲与北美缺血性脑血管疾病协作中心经验，分为3级：轻度狭窄≤30％，中度狭窄30％-69％，重度狭窄70％-99％。本组病例，中度狭窄占44％(36／82)，重度狭窄占56％(46／82)，狭窄合并有溃疡病变者占11％(9／82)，一侧颈内动脉狭窄伴另一侧颈内动脉完全闭塞者13例，双侧颈内动脉闭塞者1例。
　　二、手术方法
　　手术采用气管内插管全身麻醉39例，颈丛麻醉43例。麻醉后，平卧位，头后仰并偏向对侧。沿胸锁乳突肌前内侧缘切开皮肤和颈阔肌，游离胸锁乳突肌前内侧缘，牵开颈内静脉，其下可触及颈动脉搏动，打开颈动脉鞘，显露颈总动脉及其分叉。向远侧分离出颈外动脉、甲状腺上动脉以及颈内动脉，用利多卡因封闭颈动脉窦。于颈总动脉近端，颈内、颈外、甲状腺上动脉分别套Rumml带。静脉注入肝素(0.9-1)mg／kg，10 min后分别抽紧Rumml带，阻断各动脉，沿动脉长轴切开颈总动脉和颈内动脉壁，切口从颈总动脉分叉近侧1-2cm开始，并超过颈内动脉中斑块的远端，肝素盐水冲洗血管腔，放置颈动脉临时转流管(shunt)。应用内膜剥离器，小心分离颈动脉内膜及硬化斑块，先切断颈总动脉中斑块的近端，然后切除颈外动脉内的斑块，最后在斑块和正常内膜交界处切断颈内动脉远端的斑块，肝素盐水冲洗，仔细检查并清理血管内表面浮游的碎片，防止脑栓塞。为了防止术后内膜剥脱，颈动脉远端的内膜用7-0 prolene血管缝合线间断缝合固定3-5针，用6-0 prolene血管缝合线连续缝合切口，从切口两端向中央缝合，缝至最后3-4针，拔除转流管，先放开颈内动脉Rumml带，使回流的血将管腔内的空气和组织碎片冲出，再控制颈内动脉，松开颈总动脉Rumml带，冲出其中的碎片，再控制颈总动脉。最后缝合打结，缝合完毕后，依次开放颈外动脉、颈总动脉，最后开放颈内动脉。胸锁乳突肌下放置乳胶引流片，逐层缝合颈阔肌，皮下组织及皮肤。
　　三、结果
　　本组无围手术期死亡病例。获随访76例，随访率91.5％，随访时间4-18个月，平均12.4个月。短暂性脑缺血发作(TIA)消失，头晕、昏厥症状明显减轻57例(76％)。反应好转，肢体肌力提高Ⅰ-Ⅱ级者14例(18.7％)。2例出现脑梗塞、偏瘫(2.6％)，1例术后20h出现颈内动脉血栓形成，血管闭塞，急诊手术清除血栓，加宽补片后治愈。1例术后10个月出现TIA发作，颈部血管超声未见血管再狭窄。
　　讨论
　　CEA对预防脑卒中复发，改善脑缺血症状具有明显的效果。根据我们的经验，对狭窄程度在50％-60％之间的患者，若有症状，或有溃疡存在，尤其是有一侧颈动脉闭塞或双侧均有中度狭窄者，应积极手术。若无症状，手术应谨慎选择。对急性脑梗塞、已存在持久性固定性神经功能缺失的患者，手术效果可能不如神经内科综合治疗加康复治疗好。但对颈动脉重度狭窄同时合并有严重脑缺血症状者拟应考虑手术。对颈动脉慢性完全闭塞的患者，若没有症状，说明患者的侧枝循环已代偿，手术没有必要。
　　CEA手术采用全身麻醉或颈丛阻滞麻醉主要取决于手术者酌习惯经验、患者的一般状态、以及颈动脉分叉位置等。本组前30例均采用全身麻醉，我们体会，全麻患者安静，手术者操作从容，术中延长切口容易，尤其适用于颈动脉分叉位置较高的患者。对于年龄大于80岁，有严重高血压、心肺功能不全的患者，在监测手段不完善时，风险较大，应选择颈丛麻醉。使用颈丛麻醉术中患者意识一直处于清醒状态，易于监测脑的血流灌注情况。但术中一旦发生出血或发现脑缺血、烦躁症状时，手术者易出现忙乱，术中术后的并发症将会增加。本组2例颈丛麻醉患者，术中因发生脑缺血，导致术后出现较严重的神经系统并发症。
　　术中内转流管(shunt)的选择应用目前尚无统一意见，主要取决于对术中脑供血的评价。许多学者认为，对曾经有脑卒中发作史，对侧颈内动脉完全闭塞者；颈内动脉返流压小于50mm Hg者；术中不能忍受颈动脉阻断试验者；或术中脑电图监测异常者，应选择shunt，否则应避免应用，以免增加并发症，如远端动脉内膜损伤，气栓或微小栓子脱落等。我们认为，常规选用shunt管以保持持续脑血流的灌注。另外，shunt管作为内固定装置，使动脉壁的缝合更加容易。正规、仔细的使用柔软的专为颈内动脉设计的shunt管，可以避免或降低并发症的发生。
　　脑梗塞是CEA术后最常见的严重并发症，栓塞是主要原因。术中操作应尽量减少颈动脉粥样斑块部位的挤压；shunt管放置应轻柔合理；内膜切除面清理干净；术中肝素化，术后肝素自然中和及抗凝、抗血小板药物的应用，是减少脑栓塞的重要措施。
　　围手术期控制及稳定血压对防止脑出血及术后大脑高灌注至关重要，据文献报道，CEA术后高血压的发生率为19％-21％。我们一般采用静脉泵人硝普钠或硝酸甘油，控制收缩压在150mmHg以下，尤其是对年龄超过75岁的，颈动脉严重狭窄的，既往有严重高血压病史的患者更应重视。

我知道长沙有座医院不错，是公立骨科医院，你可以去那看一下如有疑问可以咨询下在线专家！hui