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动脉狭窄一般服药的话就是用血管舒张药和抗凝剂。治疗的话有几种方案，可以做手术扩脉，也可以最介入放血管支架，或者就是用药物保守治疗

颈动脉狭窄的手术治疗—颈内动脉内膜切除

解放军总医院第一附属医院 ( 原解放军 304 医院 ) 神经外科
闫润民，李安民，张志文，傅相平，郭晓明

手术历史

一、颈内动脉内膜切除手术适应证

颈内动脉内膜切除术是防治脑卒中的有效方法之一。

由于脑有丰富的侧支循环，如脑底动脉环、颈内与颈外之间的交通支等，即使有的动脉完全闭塞，也可以没有任何神经功能障碍，因而要根据有无缺血症状、狭窄程度、有无溃疡及形状、脑实质有无梗死灶等决定是否手术。

1.无症状性颈内动脉狭窄：

• 颈动脉狭窄≥ 75%，伴或不伴溃疡形成，不考虑对侧颈动脉情况（从正常到完全闭塞）；
• 颈动脉狭窄＜ 50%，伴“ B ”或“ C ”型溃疡，不考虑对侧颈动脉情况；
• 双侧无症状颈动脉狭窄＞ 70%，需做单侧颈动脉内膜切除和冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥）；
• 单侧颈动脉狭窄＞ 70%，需做单侧颈动脉内膜切除和冠脉搭桥。

2.症状性颈内动脉狭窄：

• 狭窄≥ 70%，6 个月内单次或多次局限性脑缺血发作（TIAs）或轻度脑卒中，或渐进性 TIAs ；
• 狭窄≥ 50%，6 个月内单次或多次或复发 TIAs，或渐进性 TIAs，或轻、中度脑卒中；
• 狭窄≥ 70%，或伴“ C ”型溃疡，进展性脑卒中；
• 单侧或双侧狭窄≥ 70%，TIAs 做一侧颈动脉内膜切除和冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥）；
• 狭窄＜50%，单次、多次或复发 TIAs，或渐进性 TIAs，或轻度脑卒中；
• 狭窄＜69%，中度或进展性脑卒中；狭窄＜70%，TIAs 需做颈动脉内膜切除和冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥）；
• 一侧狭窄＞ 75%，半球缺血性发作，对侧狭窄＞75% ；
• 急性颈内动脉闭塞，暂时缺血或轻度脑卒中。

二、手术禁忌证

1.全身状态：

• 严重冠心病，近期（6 个月内）有心肌梗死或不稳定型心绞痛，或充血性心力衰竭；
• 难以控制的严重高血压、糖尿病；
• 伴全身进展性周围血管病，或阻塞性肺病；
• 全身情况差，难以承受手术，或有严重精神障碍。

2.神经系统情况：

• 重度脑卒中，伴意识障碍和（或）严重神经缺陷；
• 脑梗死急性期；
• 持久性神经功能缺陷。

3.颈动脉病变的性质和程度：

• 颈动脉狭窄较轻；
• 颈动脉闭塞＞ 12-24h，或血管造影中闭塞颈内动脉远端不显影；
• 非粥样硬化性颈内动脉病变，如颈动脉炎、肌纤维发育不良等。

4.医院及医生：

• 医生手术的病残率和病死率过高；
• 医院不具备处理可能发生的各种并发症的条件。

三、手术时机

1.择期手术：

无症状颈内动脉狭窄；TIAs 。

2.急诊手术：

颈内动脉高度狭窄伴血流迟缓；颈动脉狭窄伴腔内血栓形成；急性颈动脉闭塞；颈动脉狭窄所致的杂音突然消失；渐进性 TIAs ；急性轻度脑卒中，症状稳定或波动；颈动脉造影或内膜切除后血栓形成；颈动脉内膜切除后动脉破裂。

3.延期手术：

渐进性 TIAs；急性中度卒中，症状稳定、波动或进展。

颈内动脉内膜切除的根本目的是防止脑卒中，恢复正常血流，降低再狭窄率。

四、术前评估

1.临床表现：

详细询问病史、体格检查，了解起病原因和其它重要脏器功能状态。

2.手术期危险因素评估：

• 全身危险因素：频发心绞痛、近期心肌梗死、充血性尽力衰竭、严重高血压、慢性阻塞性肺病、严重肥胖、年龄大于 70 岁；
• 神经系统：进展性神经功能缺失、脑梗死、出血 7 天内、 TIA 发作 24 小时内。

3.辅助检查：

B 超和多普勒 作为造影前筛选，了解颈动脉壁厚度、硬化斑范围、质地和形态、管腔狭窄程度等。经颅多普勒超声：了解颅内血管流速、侧支循环和脑血管自动调节功能，术中可监测 MCA 流速，术后对比 CBF 动力学改变。 PET 和 SPECT 测定脑血流和脑代谢，显示缺血灶大小。 CT 和 MRI 脑组织形态检查，CT 只能显示缺血后 24 小时脑实质变化，5-10 天最明显，MRI 较敏感，但仍通货膨胀以早期显示缺血。

脑血管造影 磁共振血管造影（MRA），敏感性在 90% 以上； CTA 三维血管重建，腔镜功能显示内膜形态； DSA 造影仍是术前评估的主要手段。

综合评估钙化斑块、纤维斑块、斑块内出血或脂质性斑块、机化血栓。溃疡形成：边缘锐利或缺损。颈动脉造影溃疡分型： A 型 小于 10mm2；B 型 10-40mm2；C 型 大于 40mm2。

颈动脉狭窄程度判断 ① NASCET 法：狭窄率 %=(1-a/b) × 100，（狭窄处与狭窄远端管径比），颈动脉高度狭窄时狭窄远端可能变细，可能低估狭窄率；② ECST 法：狭窄率 = （1-a/c）× 100。狭窄处与该处假想正常径之比。

五、手术要点与注意事项

1.麻醉：

局麻

侵袭性小，心肺并发症和尿潴留少，血浆去甲肾上腺素较术前明显偏高，心动过速和高血压增加心肌耗氧量； 2% 氯普鲁卡因 25ml 加少许肾上腺素，胸锁乳突肌后缘中点皮下，切口皮一注入 25ml，手术时间较长时联用利多卡因或布比卡因（丁哌卡因）。

全麻

避免患者焦虑和恐惧，保持呼吸道通畅，调控血压和血气，加术中监测。

2.体位：

仰卧，肩下垫枕，头颈部过伸位，旋向对侧。

3.基本手术方法：

切口 根据颈动脉分叉平面，沿胸锁乳突肌前缘斜切口。耳大神经，喉神经，显露颈动脉外侧的颈内静脉，结扎面总静脉，经静脉给肝素 5000U，剪开颈动脉鞘，颈动脉表面舌下神经降支分离后内牵，先游离颈总、颈外和颈内及甲状腺上动脉（STA），用丝带绕过，1% 利多卡因封闭颈动脉窦。

咽升动脉变异较多，起自 ECA 起点内侧，ICA 充分游离，超过硬化斑块 1cm 以上，必要时可切断二腹肌后腹和茎突舌骨肌，注意保护其深面的舌下神经主干。在颈动脉鞘内迷走神经位于动脉深面。

夹闭 先夹 ICA，以免栓子脱落造成脑梗塞，颈总、 ICA 、 ECA 和 STA，自近端切开分离斑块，远端平滑过度，6-0prolene 线自远端缝合，肝素盐水冲出气泡，最后针再打结，先撤 ECA 、 STA 、 CCA，再撤 ICA，彻底止血，引流，缝合颈动脉鞘、颈阔肌、皮肤。

4.术中技术：

术中分流

术中分流的适应证：①对侧颈动脉亦有严重狭窄或闭塞；②术中监测提示脑缺血，血压升高 2.66kPa(20mmHg) 仍不改善。

血管修补

补片成形适应证：①颈内动脉直径≤ 4mm；②因动脉扭曲或颈内动脉成直角从颈总动脉分出等解剖原因，直接缝合可导致管腔狭窄；③动脉壁切开较长或不规则；④因动脉壁瘢痕形成所致的大多数再狭窄；⑤粥样斑分离界面较深进入外膜（多位于颈动脉球的后外部，面积约 1cm，超过内膜切除面积的 1/3，直接缝合可出现急性血栓形成。材料：自体静脉、聚四氯乙烯（PTFE）、聚酯纤维、双层丝绒薄膜、生物材料。补片成形并发症：静脉补片：动脉瘤形成，补片破裂； PTFE 补片：瘤样扩张、破裂。

术中抗凝与中和

肝素：监测血浆肝素浓度和激活凝血时间（ACT），恰当的浓度为 0.2-0.65U 、 ACT 为基础值的 2 倍，静脉应用肝素 90-100U/kg，5000-10000U，4 分钟，待肝素分布到全身后阻断血流。

并发症：血小板减少，因抗凝血酶Ⅲ的缺乏而不能达到抗凝状态；抗凝中和：鱼精蛋白，1mg 鱼精蛋白能中和 100U 肝素，并发症：低血压、肺动脉高压、心搏量下降、心动过缓和明显的耗量氧降低。

颈外动脉重建

对颈动脉闭塞伴颈外动脉狭窄，重建颈外动脉改善侧枝循环；单纯补片成形，颈外动脉内膜切除颈内动脉始端封闭。

翻转式内膜切除

禁忌证：粥样硬化斑块向颈内动脉远端延伸过远；放射性颈动脉狭窄；因内膜增生过度所致复发性狭窄；常规颈内动脉内膜切除术后再手术。

对侧颈动脉闭塞的动脉内膜切除

适应证：一侧颈动脉狭窄对侧闭塞病人的自然预后较差，对侧颈内动脉闭塞内膜切除效果肯定。术中监测，术中分流。

5.术中监测：

残端压（Stump Pressure,SP）：颈动脉阻塞后远端压力；局部脑血流（rCBF）；经颅多普勒；脑电图；体感诱发电位。

6.术中脑保护：

术中升高平均动脉压，促进侧枝循环，如血压高至 22.61kPa(170mmHg) 仍不能使脑电图逆转，应立即术中分流；降低代谢：巴比妥酸盐、依托咪酯、丙激动酚、异氟烷、低温。

六、术后处理

• 术后监护：任何证实有技术不当或动脉闭塞者，需重新手术探查。
• 抗血小板凝集：阿司匹林，非阿司匹林类：吲哚布芬、苯丙香豆醇。
• 控制血压。
• 抗凝治疗：一般不需要。
• 控制糖尿病。
• 控制高脂血症。
• 禁烟。
• 禁酒。
• 绝经妇女的激素替代治疗。

七、并发症

• 脑缺血、栓塞。
• 高灌注综合症：头痛、抽搐、甚至脑内出血。
• 血流动力学不稳定。
• 脑神经损伤：面神经损伤、舌咽神经、迷走神经、副神经。
• 术区血肿和感染。

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