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脑卒中康复
首都医科大学宣武医院理疗科 余维豪

脑卒中是一组急性脑血管病变所引起的一种局限性神经系统疾患。脑卒中的脑血管三种基本病变：血栓形成、栓塞和出血。

一、病因及主要危险因素
脑卒中的病因主要由于动脉粥样硬化、高血压，而心脏病、血液流变学异常，血液病、脑血管瘤、糖尿病等也是本病危险因素。

二、健康教育行为指导方案
1、本病诊断要点：
⑴ 突然发作的神经系统局限性运动，感觉和语言障碍，直至深昏迷意识障碍等各种不同征象。
⑵ 常伴有头疼、呕吐或惊厥。
2、患者的搬运：
脑卒中一旦发生，不论在任何场所，首先要让患者安静躺卧，解开衣领，使头部后倾，下颚抬高来保持呼吸道通畅。不要随意搬动改变病人体位，避免给患者各种不良刺激，等待救护车的到来。
3、脑卒中患者要紧急抢救，早诊治，一旦生命体症平稳要尽早进行康复训练。
4、脑卒中后偏瘫康复治疗方法是通过应用神经生理及运动模式，加强肌力，包括患侧恢复和健侧的代偿，防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能，以争取达到生活自理，回归社会。
5、急性期康复治疗：
应以临床抢救为主，在不影响临床抢救的前提下，主要通过护理、按摩、被动运动（切忌粗暴）及卧床时肢体应置于抗痉挛的体位等措施来预防褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染、关节痉挛、变形（如肩关节半脱位、肩—手综合症、足下垂等）等并发症和继发性损害发生，同时为下一步功能训练作准备。
6、恢复期康复治疗：
一般在病后3天—3周（脑出血2—3周，脑血栓3天—1周）即病人意识清醒，无进行性卒中表现，生命体症稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下；
床上移动翻身→坐位→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下楼梯。在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。
⑴ 床上训练：
包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动（例如为端正骨盆，在床上进行单侧和双侧桥式运动）以及洗漱、穿衣、进餐、使用便器等日常生活活动训练。
⑵ 坐起和坐位平衡训练：
先从半坐位（30度-40度角）开始逐渐增加角度、次数和时间→从床上坐→床边坐→椅子或轮椅坐。
因患者坐位时，不能控制，常向患侧偏斜，接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳→躯干向不同方向摆动能坐稳→在他人一定外力推动下能坐稳。
⑶ 站立和站立平衡训练：
先作站立准备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等，有条件可利用站立床训练），然后扶持站立→平衡杠间站立→徒手站立→站立平衡训练，要达到在他人一定外力推动下仍能保持站立平衡。
⑷ 步行训练：
步行是偏瘫患者生活自理的重要一环。先作步行前准备活动（如扶持立位下患肢前后摆动、踏步、负重等）→扶持步行或平行杠间步行→扶拐步行→徒手步行。在步行训练中应强调，必须注意改善步态训练。
扶拐步行步态有三种：
① 手拐先前伸着地，患足迈出，然后健足跟上。
② 手拐先前伸看地，健足迈出，然后患足跟上。
③ 患足和手拐同时向前，然后健足再跟上）→徒手步行。
⑸ 上下台阶训练：开始应按健腿先上，患腿先下的原则进行训练。
⑹ 复杂步态训练：如绕圈走，转换方向走，越过障碍走等。
⑺ 上肢及手的功能对于患者生活自理和回归社会是非常重要的。一般大关节活动恢复较好，手精细动作恢复较慢，需要强化训练。
训练内容：
① 关节活动度训练：各关节功能活动训练，掌指、指间关节各方向活动强化训练，手的灵活性、协调性及精细动作训练。
② 日常生活能力训练：穿衣、洗漱、梳头、进餐、写字、握物等动作训练。
③ 回归社会职业训练。
7、预防：
① 健康生活方式，合理饮食，戒烟戒酒。
② 防治高血压、肥胖症。
③ 保持血压、血糖、血脂在正常范围。

“五位一体”康复医疗法
“五位一体”康复医疗法是指五种治法（即透穴位醒脑开窍、注射神经生长液、头三针药物植入、心脑血同步治疗、经络导平建功能）有机结合，选择性配合针灸推拿、药物透入、中药等对中风、偏瘫、脑发育不良、脑萎缩、脑瘫、脑神经衰弱等脑病进行的一种综合治疗方法。首先透穴位刺激能激活浅度、深度昏迷的脑细胞，挽救濒死的脑组织，最大限度地改善脑组织损伤，还能打通各关节经络。注射神经生长液直接进入脑细胞间隙而与脑细胞接触，营养活化未被开发的脑细胞，以代替坏死的脑细胞，最大限度地恢复运动、语言等功能。头三针药物植入是根据中医针灸理论，同时参考头针国际化标准，对相应皮质功能区进行持续刺激，以达到激活脑细胞重建神经元功能。心脑血同步治疗是指脑活素、心活素、血活素三种成分有机结合，协同作用，改变以往单一治疗，对心脑血管系统进行全面彻底的同步治疗，使患者康复始终处于良性循环状态。经络导平建功能，是根据经络理论，调节阴阳二经，疏通经脉诱导重建瘫痪肢体的正常功能。
“五位一体”康复医疗法有什么独特之处？其特点是什么？
“五位一体”康复医疗法的独特之处在于同时治疗脑血管障碍和脑功能障碍，改变以往只对脑血管障碍的治疗。对脑血管障碍的治疗表现在扩张狭窄的血管，消除脑内血栓，清除脑内淤血，增加脑内血流量，改善血液质量，对脑功能障碍的治疗表现在激活受损大脑神经细胞，完善受损大脑神经修复，促进受损大脑神经生长，增强受损大脑神经连接，重建受损大脑神经功能。
其特点是内治与外治相结合，整体与局部相贯通，前因与后果相照应。具有疗程短、见效快、不住院、无副作用，不易复发、远期疗效好、费用低等特点。
“五位一体”康复医疗法的理论根据和治疗技术是什么？
一般人认位死而复生是不可能的，神经元也是这样。但这不等于说中风后不可能恢复正常。大量的临床证明，有部分人经过康复后又重新站了起来，重新走上了工作岗位。科学家们研究发现这是中枢神经系统可塑性的结果，也就是说脑损伤后残留的部分通过功能上的重组，重新以新的方式完成已丧失了的功能，也称再学习理论或功能重组理论。美国康复学教授RitaBY其父中风后每天接受3小时的康复训练，最后又恢复工作，并能登山。死后解剖发现他的锥体束只有3％保留完好。还有那些缺少双臂的人练成了用足写字、吃饭等生活本领。这充分说明中枢神经系统具有高度的可塑性。功能重组包括系统内重组和系统间重组。中枢神经系统功能恢复从时间上分（1）超早期，损伤后48小时内。（2）早期（3天－3个月），此期影响恢复的内部因素为神经解剖和神经生理。如病灶周围水肿的消退，闭塞血管的再通，病灶周围侧支循环的形成，形态与功能脱节的改善，潜伏通路与突触的启用。外部因素有神经营养药物和促进脑功能恢复的药物，及是否开始康复治疗。（3）中后期（3个月－2年），内部因素主要为轴索长芽、病灶周围脑组织和对侧大脑功能代偿。继续潜伏通路及突触启用。外部因素继续营养神经和促进脑功能恢复的药物，全面综合康复格外重要。（4）后遗症期（2年以后），功能恢复主要依靠健侧脑的代偿及潜伏通路和突触启用。外部因素为预防复发，功能训练也从患侧转向健侧躯体代偿和辅助器具的应用。中风康复的治疗技术是神经发育疗法，或神经发育促进技术。通过对躯体的两性刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式，引出并促进正常的反射,建立正常的运动模式。
“五位一体”康复医疗法分哪几步？
“五位一体”康复医疗法分三步。（1）卧床期：只要3周后即可产生并发症和废用综合征，因此及早进行肢体被动运动，变换体位，保持良好体位，预防感染。并心理治疗，预防抑郁或精神衰退。（2）离床期：发病2周后，病人即开始坐位训练、床上站立训练、垫上训练，进入康复为主的训练期。此期应避免发生无用综合征。（3）步行期：体位已能平衡及重心转移时可步行训练，同时进行上肢功能训练，如有失语正，认知功能障碍，应同时训练。同时进行日常生活训练。
需要强调的是：周围神经损伤康复训练主要以恢复肌力、肌萎缩、肌功能为主。不要把训练方法用来康复中枢神经损伤。
“五位一体”康复医疗法的必要性是什么？
中风在急性期引起的障碍不仅是疾病本身引起，而且长期卧床不起也可引起许多并发症，如肌肉萎缩、关节挛缩、变形、肩关节半脱位、足下垂、足内翻等，这些合并症在发病1个月内即可发生，甚至2周内就发生。病程越长发生率越高，合并症越多。这些合并症对功能恢复不利，如上肢的屈曲痉挛，影响站立行走。这些后果比中风更严重。康复治疗最佳时间为脑栓塞发病后3天，脑出血发病5－7天，就应康复与药物同步治疗。在发病3－7天内进行康复治疗的达到基本能生活自理需45－53天，而超过一个月进行康复治疗达到同样效果则要3－6个月。因此中风后及时康复是必要的。
“五位一体”康复医疗法家属应做些什么?
A：定时变换体位。为防止褥疮发生因每小时翻身一次。忌长时间平卧。B：保持良好肢位。目的是防止肢体痉挛，抑制异常的姿势，着一点非常重要。正确的肢位是：平卧位时，使患侧上肢维持外展、外旋位、肘关节微屈曲，腕略背伸，五指伸展，肩部垫软枕使患肩突前。患侧下肢外侧垫软枕防止髋关节外展、外旋。膝关节下放软枕，以使膝关节保持微屈曲。在足底放软枕，使足保持背屈，但忌90度背屈。健侧卧位时，两膝关节屈曲，二者之间放软枕，上肢前伸水平位。C：保证关节活动次数，每日2－3次，每次各关节活动5－10次。，手法要轻柔，避免粗暴动作损伤关节面。这不仅防止关节挛缩，也有助于对中枢神经良性刺激，促进脑血流量。但忌几十次上百次的活动。D：早期坐位，可有效防止体位低血压及改善全身状况，增强腰部肌力平衡，为站立创造条件。病情稳定即可坐起，发病3－5天后，一般可以30度角背靠坐起，逐步到80度角，且无背靠能独立坐在床上达30分钟，一天坐3－4次。
上述这些措施是任何药物所代替不了的，这些措施的实施要排除禁忌症。

“五位一体”康复医疗法的效果怎样？
中风经治疗后常留下后遗症，这主要是治疗大多只从脑血管障碍考虑，对脑功能障碍没有采取必要的康复措施。如果中风偏瘫患者及时进行康复医疗，并保证足够的时间，肯定能促进功能恢复，甚至完全恢复。特别是发病一周内就开始康复治疗，多可在1－3个月内最大限度地恢复，康复效果最佳。但也不是3个月后就不用康复治疗。经过康复医疗90％患者可独立活动或完成活动，甚至可无功能缺陷，或只轻度障碍。
一般患者的康复之路：第一疗程，患者精神好转，肢体有蚁爬感，麻木感减轻，但可能出现轻微疼痛，知觉不同程度恢复，头脑轻松，对生活充满信心。第2－3疗程，偏瘫肢体逐步好转，有些可下地站立有些可行走（需搀扶），语言障碍有所恢复，思维情绪基本正常。第4－6疗程，卧床不起病人可恢复生活自理，不用人伺候，可享受幸福生活