饥荒海难手机版攻略:腺肌症治疗方法

子宫腺肌症：是子宫内膜长入子宫肌肉中宫体病变，病因不清，引起痛经，性交痛，不孕，流产等。药物治疗无效，传统治疗根治方法，只有子宫全切。
分类：
均质型：子宫球形增大，肌壁间均匀分散出血灶，已经没有正常肌肉组织。
腺瘤型：子宫增大不对称，局部有突起，但是仍然存在部分正常肌肉组织。
诊断依据：
1病史，继发痛经，见红加重，渐进加重，或许伴经量增多，经期延长，或有难孕，不孕和习惯性流产。
2妇科检查：子宫球形增多，压痛明显。
3 B超：子宫增大，肌壁间回声不均。
4 子宫造影，造影剂容易进入肌壁间。
5 腹腔镜：见到病变部位血管增生和白色褶皱突起。
不开腹保宫手术
1子宫打孔术：适用于均质型肌腺症，方法是，腹腔镜下电构1cm间距打孔，深达粘膜层。
2病灶清除术：适用于腺瘤型腺肌症，方法是腹腔镜下，子宫粉碎器直接旋切腺瘤组织或病灶，一般要深达粘膜层，缝合切口，安太人俗称“露天开采” 术式。
预后：
子宫打孔术后，一般行成瘢痕子宫，月经量极少，或者闭经，但是痛经会明显减轻或消失。生育困难。
病灶清除术后，只要留下1/4左右的宫壁2年后子宫会恢复到正常大小。除了痛经会明显减轻或消失，还可以有生育功能。

活血化瘀法：
子宫腺肌症为子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，临床症状为经量增多，经期延长，逐年加剧的进行性痛经。笔者以活血化瘀、理气止痛为主治疗子宫腺肌症10例，取得一定效果，总结如下。
一般资料
10例均为2001～2003年中医妇科门诊病人，为已婚经产妇；年龄最大46岁，最小30岁，平均38岁；经妇检及B超检查确诊。
治疗方法
经期方：生蒲黄、延胡索各20g，五灵脂、白芷、三棱各10g，白芍、独活、益母草各15g。伴腰痛加枸杞、菟丝子、川断各20g；小腹坠痛加柴胡、升麻各10g，潞党参25g；腹胀加香附10g，沉香3g；经血量多加血竭6g。
非经期方：三棱、莪术各10g，地鳖虫、水蛭各6g，菟丝子、枸杞各20g。腰痛加川断20g；乏力加潞党参25g，黄芪20g。
上方每日1剂，用冷水浸泡药物0.5h后煎20～30min，饭后服100ml，每日3次，1个月经周期为1个疗程，治疗3个疗程统计疗效。
疗效标准
治愈：临床症状消失，妇检及B超检查均正常；好转：临床症状改善，妇检及B超发现病灶缩小；未愈：临床症状无改善，妇检及B超检查无改善。
治疗结果
治愈1例，好转7例，未愈2例，总有效率80%。
讨论
子宫腺肌症属中医“症瘕”范畴，为离经之血外溢，阻滞胞宫脉络所致，故用活血化瘀，理气止痛法治疗效果较好。

子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用
研究对象
选择1999年6月至2000年 6月在我院就诊，根据临床症状并结合彩色
超声或磁共振成像检查诊断为子宫腺肌病，经达那唑等药物治疗6个月无
效的23例患者，行子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization,
UAE）。年龄（36.2±8.2）岁，痛经（7.3±3.1）年，痛经程度按慢性
疼痛分级问卷法〔1〕评级：3～4级16例，2级6例，1级1例；月经明显增
多（3.1±1.6）年。4例合并子宫肌瘤，其中1例为粘膜下肌瘤，余为肌
壁间肌瘤。术前子宫体积（210.7±107.6）cm3。合并重度贫血5例，中
度贫血14例,轻度贫血4例，血红蛋白（Hb）（74.4±24.6）g/L。均已
婚，14例患者有生育史，其中12人有1～3次不等的人工流产（人流）史；
余9例无生育史，但有1～2次人流史。肝、肾功能正常，无血液病史。
二、方法
1.股动脉置管：取单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下0.5 cm处股
动脉搏动最强点，以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁见动脉血喷出
后，沿穿刺针置入短导丝并拔出穿刺针，沿短导丝置入血管扩张器
和导管鞘，拔出短导丝及血管扩张器，完成股动脉置管。
2.子宫动脉造影：将所选5 F猪尾型导管置腹主动脉分叉上2 cm处
（相当于第1-2腰椎水平），连接高压注射器以10 ml/s的速度注射
非离子造影剂碘普罗胺30 ml,压力1020 mmHg，延迟1s摄取盆腔动
脉DSA（digital subtraction angiography,数字减影血管造影）
影像，显示盆腔血管情况；根据DSA影像学表现选择4～5 F RS
（脾管）或RH（肝管）或Cobra（眼睛蛇管)导管，超选择插至子宫
动脉，若插管困难选用3.0 F微导管，行子宫动脉造影观察子宫动
脉的走行及子宫体造影染色、病灶分布情况等。
3.子宫动脉栓塞:根据子宫动脉粗细及病灶的分布情况，选择适量的
新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm)，在X－线透视的监测下栓塞子
宫动脉，栓塞结束后再行DSA造影，证实栓塞完全；同法栓塞另一
侧子宫动脉。
三、观察指标
分别于术前1个月及术后1、3、6、12、15、18、21、24个月观察以
下指标：
1.Hb水平变化：统一应用外周静脉抽血法机检。
2.月经：包括月经周期、经期及经量，其中经量以术前月经期间患者
所用的卫生巾数为基数（100%），详细记录术后每1个月经周期中
所用同种卫生巾数并与术前对比获得百分比。
3.痛经程度：于术前及术后每1个月经周期结束后3～7 d内，根据
“慢性疼痛分级问卷”所得，首先分别计算疼痛强度（0～100分）、
影响活动程度（0～100分）、活动能力丧失（0～6点），再根据以
上3项计算所得进行分级。具体分级标准如下：
① 0级：疼痛强度＝0,活动能力丧失=0；
② 1级：疼痛强度＜50，活动能力丧失＜3；
③ 2级：疼痛强度≥50，活动能力丧失＜3；
④ 3级：活动能力丧失=3、4，不论疼痛强度；
⑤ 4级：活动能力丧失=5、6，不论疼痛强度。评级越高，代
表痛经程度越严重。术后评估至痛经完全消失或至2001年
6月。
4.子宫、肌瘤体积及血流量的变化：由专人于经后3～7 d内应用彩色
超声多普勒测量子宫体积及子宫肌层、病灶内血流量。
5.子宫腺肌病的DSA影像学表现：动态观察子宫腺肌病的DSA影像，包
括子宫动脉的走行、粗细、宫体的形状及染色情况等。
6.并发症的观察：详细观察术后T、P、R、BP，下腹部、臀部疼痛情
况，双足背动脉搏动强弱,双下肢皮肤温度、色泽、触觉的变化等。
四、疗效判定标准
1. Hb值：恢复至正常值范围为痊愈。
2.痛经疗效：按以下标准对痛经疗效进行评估：
①完全缓解：治疗后痛经完全消失；
②明显缓解：治疗后疼痛评级降低2个级别以上（包括2个级
别），但痛经未完全消失；
③部分缓解： 治疗后疼痛评级降低2个级别以内；
④无效：治疗后疼痛评级无降低。
⑤复发：治疗后痛经一度缓解或消失后又出现且程度同术前。
五、统计学方法
所有数据均以X±S表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。 结 果 一、临床症状及体征
全部病例均于每次月经后3～7 d内按期随访，最长24个月1例，最短
12个月 4例，15个月15例，21个月3例，平均（15.7±3.2）个月经周期。
1.月经的变化：21例患者月经量明显减少（P＜0.01）,月经周期和经
期无明显改变（见表1）；2例患者术后7～11个月内月经量明显减
少后又逐渐增加，于术后第13、16个月已恢复至术前月经量。 表1 21例患者UAE治疗前后月经周期和经期的比较（X±S）

时 间 月经周期（d） 经期（d） 月经量（％）
治疗前 29.9±3.1 7.2±2.5 100.0± 0.0
治疗后 31.3±4.5 6.7±2.6 50.3±18.4
P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

2．Hb值的变化：23例患者的术前平均Hb值为（74.4±24.6）g/L，术
后3个月恢复至（123.4±12.5）g/L（P＜0.01）。
3．痛经程度的变化：23例患者术后观察（15.7±3.2）个月经周期，
治疗前后痛经评分及评级见表2。手术后疼痛评分、评级明显降低
（P＜0.01），23例中19例（82.6%）疼痛完全消失，2例（8.7％）
部分缓解，2例（8.7%）分别在缓解7～11个月后复出现痛经症状
至术后第13、16个月已恢复至术前。介入治疗后痛经症状的变化呈
4种情况：
（1）22%（5/23）的患者UAE术后痛经即消失；
（2）48%（11/23）的患者术后经2～3次月经周期痛经才消失；
（3）22%（5/23）的患者术后随着月经次数的增加而逐渐缓
解，其中3例在术后5～7个月后痛经消失，2例在本文统
计时仍有轻微的痛经；
（4）8％（2/23）的患者治疗后缓解一段时间后复发。 表2 23例子宫腺肌病UAE治疗前后痛经程度的比较
_____________________________________________________
疼痛强度（分） 影响活动程度（分）活动能力丧失（点）疼痛分级
______________________________________________________
治疗前 86.7±21.5 77.5±29.2 3.8±1.5 3.0±1.2
治疗后 11.2± 9.4 8.3± 8.1 0.3±0.1 0.4±0.7
P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
————————————————————————————— 4．子宫、肌瘤体积及子宫肌层、病灶内血流量：子宫体积呈进行性
缩小，治疗前子宫体积（210.7±107.6）cm3，治疗后子宫体积
（132.1±59.2）cm3，平均缩小37.1％（P＜0.05），最长病例
观察至术后24个月仍呈进行性缩小，2例复发患者子宫的体积也
随临床症状的缓解而略有缩小、临床症状的复发而重新增大；
4例合并子宫肌瘤患者，除1例粘膜下子宫肌瘤于治疗后1月因肌
瘤坏死自阴道脱出予以摘除，其余3例壁间肌瘤体积由术前103.2
cm3，缩小至术后11.2 cm3。子宫肌层及病灶内血流量较术前明
显减少。
二、 子宫腺肌病的DSA影像表现
与正常子宫DSA造影显示子宫动脉无明显增粗、子宫体血管分布均匀
（图1）所不同的是：本文23例子宫腺肌病患者双侧子宫动脉明显增粗，
提示病灶由双子宫动脉同时供血；在动脉期子宫动脉呈扭曲状，子宫体
的血管分布不均、杂乱无章，子宫体明显增大（图2）；实质期可见子
宫体部造影剂染色深浅不一、形态不规，显示出宫体呈均匀性或局灶性
增大，多为球形或倒置的梨形，内有多个充盈缺损区呈椭圆或不规则状
，周边呈毛刺状，病灶分布不均（图3)栓塞后上述征象消失（图4）。
三、 副反应和并发症
全部患者在术后当天即出现不同程度的下腹子宫部位的阵发性疼痛，
持续3～7 d缓解，予消炎镇痛剂对症治疗；3例患者出现一侧的臀部疼
痛及下肢酸痛、麻木感，经上述处理后2例于1周内明显缓解，1例持续
约3周左右基本消失；17 例患者术后 2 周内有间歇性或持续性低热，
体温波动在37.5C°～38.0C° 之间；1例合并粘膜下肌瘤患者术后1
个月肌瘤坏死脱出宫颈外口予以摘除，无出血；未见其他严重并发症发
生。 讨 论 一、 UAE治疗子宫腺肌病的价值
长期以来，子宫腺肌病的治疗一直没有较理想的保守治疗方法，虽然
药物和子宫内膜切除术有一定的疗效，仍有部分患者因治疗无效不得不
切除子宫。处于生育年龄的患者，切除子宫不但使其丧失生育能力、导
致内分泌失调，而且在心理上产生不良影响，降低了生活质量，因此寻
找一种有效、并发症少患者易于接受的方法，是目前医学界所面临的课
题。UAE是介入治疗技术的一种，它是指在X线的引导下，采用
Seldinger's技术超选择性插管至子宫动脉进行栓塞。在已成功地应用
于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤治疗的基础上，我们将该技术应
用于子宫腺肌病的治疗，发现可有效消除或明显缓解痛经症状，减少月
经量，对轻、中、重度患者均有效。
二、UAE治疗子宫腺肌病的机理
UAE通过栓塞子宫动脉使异位于宫体的内膜病灶因缺血缺氧而坏死吸
收，子宫体积出现明显的缩小导致肌壁间微小通道的关闭。异位内膜坏
死的程度与血流阻断的程度成正比，而此与栓塞所用的栓塞剂颗粒的大
小有关。本研究所选栓塞剂为新鲜明胶海绵颗粒，仅能栓塞中小动脉，
而且栓塞不完全，同时作为中效栓塞剂，在栓塞后21 d左右溶解吸收，
血管复通。23例患者中19例获得良好的效果，2例明显缓解，2例复发。
我们认为复发的可能因素为：
① 2例均为重度弥漫型子宫腺肌病病例，在磁共振成像检查及术中
DSA造影中可见病灶遍布宫体；
② 明胶海绵颗粒过大，不能完全阻断病灶血供；
③ 双侧卵巢动脉向宫体提供较多的血流。
三、UAE治疗子宫腺肌病存在的问题及前景
UAE治疗子宫腺肌病是一个全新的方法，取得了较好的近期疗效，但
对中、远期效果仍在观察之中；由于患者不需切除子宫，缺乏术后病理，
对子宫腺肌病的栓塞治疗后病理变化仍不十分明确；少数患者在治疗后不
久出现复发，因此最佳栓塞剂的筛选仍需进一步研究。本研究观察的例数
不多，要注意本疗法可能引起的并发症――相应组织坏死的问题，因此在
临床工作中，只有在其它方法治疗无效时才采用 UAE技术，暂不为首选方
法。尽管如此，本研究表明 UAE这一血管性介入技术为子宫腺肌病的治疗
开辟了一个新的微创治疗途径。
（摘自《中华妇产科杂志》，2002）