手机奇迹官方版:我妈妈脊椎滑脱，请问目前什么治疗方法最合适，如果手术，现在手术效果好的医院在哪？

脊椎滑脱症的治疗进展

http://www.healthoo.com 2003年6月18日 14:8
[关键词] 脊椎滑脱症

健康网讯:
潘显明 综述 胡修德 审校
成都军区总医院骨科，成都 610083

Killian在1854年首先使用脊椎滑脱(spondy—lolisthesis)一词，并将其定义
为“一个椎体在相邻的下一个椎体之上向前或向后滑脱”，其常见的病因是椎弓不
连或称峡部裂，最常见的部位在L5S1。但直到近20年，才逐步认识了脊椎滑脱症的
各种病因，建立了正确的分类方法，Wiltse既提出的分型很有临床意义：I型，发
育不良型：为S1上关节突或椎弓有先天性缺损。II型，峡部型：病变在关节突间(
峡部)。Ⅲ型，退变型：继发于已长期存在的退变性关节炎，由于关节突和椎间盘
的不稳定而发生滑脱。IV型，创伤型：椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部
)的急性骨折。V型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎
弓根病损。为决定平行位移的程度，Meyerding提出滑移分度如下：I度滑脱为0—
25％的移位，II度滑脱为25％－50％，Ⅲ度滑脱为50％－75％，IV度滑脱为大于7
5％以上的移位。近年来，也有学者提出将滑脱超过100％称为V度滑脱。Tailard测
量L5在骶骨上移位的数据，用百分率表示。由于脊椎滑脱者S1椎体上缘常呈园拱形
，不易确定前后径，将此方法稍作修改，沿S1椎体背面划一条线，此线恒定容易判
断，可作为重复测量的基线，经过骶骨的最宽处向基线作垂线，并以骶骨最宽处(
B)作为分母，从L5椎体后下角向B作垂线，测出滑移距离(A)，以A／B求出滑移百分
率。
脊椎滑脱是否需要复位，以往存在争议。1976年Machemson认为滑脱＜50％大
多不需要复位。1988年，Dick认为滑脱＜50％无神经根压迫症状者作原位外侧融合
，同时加用内固定器。术后立即获得稳定，缩短康复时间及提高植骨融合率。198
6年，Matthi—ass主张滑脱＞30％，有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者需复位融
合。早期的治疗方法限于各种因素，不能将滑脱椎体复位，腰骶部的剪应力得不到
克服，因而也就不能阻止腰椎的继续滑脱。现大多数学者主张复位融合内固定，以
恢复脊柱三柱结构的稳定性及腰骶部的生物力学功能；解除椎管及椎间孔的狭窄，
消除神经症状，改善腰骶部的外观[1]。

1 早期治疗方法

为较好地了解脊椎滑脱的治疗进展，有必要了解早期的治疗方法。早期治疗脊
椎滑脱的方法主要有保守和单纯的神经减压及横突或椎板植骨融合等方法，1921年
，德国的外科医生Scherb[2]，对14岁的女孩进行手法复位，用胫骨行腰椎植骨。
但第一次完整描述复位与固定的是新西兰Jenkins[3]，他采用牵引和骨盆悬吊法进
行复位，用胫骨骨栓从L5前方插入骶骨固定，1年后，骨栓被吸引，畸形复发。对
于青少年或滑脱大于50％的病例，采用闭合复位、石膏固定等方法[1，4]。Bobwo
rth在后路切除神经弓，作后路“H”植骨，融合L5S1，73例行此手术，其中62例获
得牢固融合(85％)。Rombold报道73例，切除神经弓作后外侧融合，其中70例融合
L5S1，3例融合L4S1，成功率90％。Cloward[4]在1943年提出后路原位椎体间融合
，最适用于I—II度滑脱，通常不用于Ⅲ度以上的移位。椎体间融合术时需牵开神
经根和硬膜。Cloward报告4％的病人发生足下垂，但常可恢复。Freebody报告经腹
途径252例，84％的病例获得坚固融合，92％的获得优良的临床效果[4]。但有报告
前路手术损伤骶前交感神经丛而导致射精障碍、不育等[1]。

2 现代治疗方法

2．1 后路撑开器械的应用 1967年Paul Harring-ton[5]首先使用撑开棒复位腰骶
滑脱，其方法是将撑开棒一端插入L1椎板下，另一端骑跨在骶骨和髂骨上，通过各
韧带的限制和轴向撑开力，可使滑脱大部复位，术后行人字石膏固定。由于固定在
骶髂上的钩为单点固定，屈曲情况下，易旋转，引起复位的进行性丢失。由于滑脱
的最终矫正仅为50％－60％，而滑脱角及骶骨的腹侧倾斜不能纠正，腰椎前凸变扁
平，使滑脱病人的腰椎前凸破坏，失去平衡。目前在临床上已很少应用。Kaneda[
6]等用改良的哈氏棒从后路对53例轻度(I－II度)脊椎滑脱的病人进行复位，平均
滑脱26％，复位满意，融合率为90％，没有严重并发症。
80年代中期，Edwards[7]以及其它学者提出脊椎滑脱的逐步复位，其主要方法
为：(1)3种矫正力的同时应用(撑开力、L5椎体后牵力、骶骨屈曲力)；(2)骶骨的
两点固定(S1、S2)；(3)粘弹性应力的松弛；(4)解剖序列的恢复以便于植骨。Edw
ards报告18例II－IV度的脊柱滑脱，年龄12—59岁，平均25岁，2年的随访，术前
滑脱角平均33°，使用Edwards脊柱调节系统，术后平均矫正到4°以内。躯干高度
平均恢复32mm，并发症明显减少，1例供骨处感染，1例不融合。同时指出，一个有
经验的脊柱外科医生，应用此套器械，滑脱角应纠正80％－90％，残余滑脱应在I
—II度之内，不融合在10％－15％之内，不发生严重的神经损害。

2．2 经椎弓根内固定器的临床应用 滑脱复位的优点[8]：(1)可恢复腰骶部的解剖
位置和腰骶角，明显减小L5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎体间的稳定性，从而避
免假关节的形成或滑脱继续加重。(2)可发挥内固定器的可靠固定作用，保证植骨
的融合。(3)恢复脊柱的正常序列，使脊柱生物力学和生理功能正常化。(4)可较彻
底地解除神经根或马尾神经受压症状。椎弓根螺钉的出现，克服了以前手术的很多
缺点，使脊椎滑脱得到较为确实的复位和固定，开创了脊椎滑脱症治疗的新纪元。
1987年Dick[9]报告了使用“FI”治疗Ⅲ－IV度的重度椎体滑脱；采用2步法，首先
在L4及S1椎弓根经皮置入Schanz钉，皮外连接“FI”杆，缓慢复位10d；第2步，后
路切开，将L4Schanz钉移到L5椎弓根，进一步复位固定，同时行单节段的椎间融合
。侯树勋[10]等在测量了国人下胸椎及腰椎的椎弓根形态后，对Dick器械进行了改
良设计，在保留原有纵向撑开功能的基础上，通过增加悬吊钩固定复位螺钉，并以
此为支点行牵拉复位，同时增大了复位螺钉进入椎体部分的螺纹直径，以提高螺钉
的抗拔出能力。临术应用45例腰椎滑脱患者，平均滑脱率48．3％(32．6％－78．
5％)，复位率83．8％(65％－100％)。配合腰背支具可早期下床活动，无并发症发
生。
随着脊柱内固定器械的发展，应用各种复位和内固定器械治疗腰椎滑脱症的报
道很多，诸如RF、Stef—fee钢板、Dick、Roy—Camille、zielke、CD及SOCON等内
固定系统。近年来又相继出现了不少新设计的内固定器并已应用于临床，如RF—I
I系统[11]、槽式椎弓根钢板系统[12]、“U”型椎弓根螺钉[13]等。凡是具有向后
提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统都可应用，其原理基本相似。内固定器不
仅使滑脱的椎体得以复位，而且在手术后的一段时间内对维持脊柱稳定、防止再滑
脱起到了关键作用，并能保证和促进植骨的融合，从而明显地提高了融合率。
对V度腰椎滑脱则宜采用L5滑脱椎体切除术，L4复位固定至骶骨上融合(Gaine
s手术)。1985年，Gaines[15]和Nichols首先报告16例病人，使用前路L5椎体切除
，后路切除椎板和椎弓根，缩短脊柱，行L4S1椎体间融合，但正常的脊柱前凸和躯
干高度没有恢复，近50％的病例出现暂时性的神经损伤，约37％的病例出现永久性
的神经功能部分损害，2年的随访，有30％不融合。
West[16]和Bradford报告，用Steffee钢板对轻度滑脱复位，经2年的随访，融
合率大于95％。术后优良率大于90％。Pflueger[17]等报告20例轻度滑脱的病人，
融合率大于95％，术后优良率大于90％。Harms[18]等认为所有的腰椎滑脱症，都
应该使用经椎弓根内固定器复位固定，同时行环状植骨融合，必要时从前路进行植
骨融合。

2．3 重度椎体滑脱的治疗 Smith[19]将重度椎体滑脱定义为L5椎体在S1之上至少
滑脱50％以上的滑脱。同时认为，小于12岁的病例，由于骺板尚未发育，宜采用其
它方法。邹德威[20]报道26例重度腰椎滑脱(Ⅲ度以上)手术治疗。其中Ⅲ度14例，
IV度10例，V度2例，其中2例V度滑脱的采用前路切除L5椎体、后路RF—II型复位植
骨内固定。4例同时采用BAK作椎间融合。24例一次性后路复位植骨内固定。结果：
所有病例没有严重并发症，全部达到解剖复位。原有症状不同程度的缓解，优良率
92．3％。对V度腰椎滑脱，在采用L5椎体切除术进行复位固定后。除了Wiltse报告
的8例原位融合没有并发症外，其它作者(Bradford[21]Schoenecker，Dewald等)发
现L5神经根有不同程度的损伤，严重的可出现永久性马尾神经损害。因此，现多采
用前路L5椎体切除，二期后路重建脊柱的结构，L5神经及马尾神经免受较大的牵拉
力，产生神经损害的病例大大减少，仅有短暂的神经功能失用。但强调，L5椎体切
除术，L4与S1之间必须行松质骨块植入。复位完成后，可通过前路或后路椎体间融
合，取自体腓骨作前路双侧支撑。但在1991年以后，国内外多数学者使用TFC结合
自体松质骨移植融合，可获得可靠的融合，而不需在其他部位取骨。复位后前柱有
确实的支撑，能有效地减小腰骶部的剪应力。Ⅲ－V度重度椎体滑脱病例，骶骨常
为园顶形构造，切除S1终板，有利于良好地复位，也有利于前路的植骨融合或后路
的TFC技术[22]。

2．4 青少年重度腰椎滑脱症 近年报道采用原位植骨融合术取得了较好的疗效，I
shikawa[23]等报道了14例重度腰椎滑脱症的青少年患者施行后外侧原位融合术，
对有神经症状者同时减压。随访时全部获得骨性融合，滑脱无加重。Poussa[24]等
比较了2种不同的手术方法的结果：一组应用椎弓根螺钉进行复位内固定，前路椎
间植骨及后路椎板植骨；另一组行单纯原位植骨融合。两组功能试验和症状改善情
况相似，疼痛消失，但复位组手术时间长，出血量较大，并发症也较多。但对远期
的疗效观察未见报道，因而不知远期的疗效如何。
Fabris[25]等报告了12例青少年腰椎滑脱症病例，平均滑脱率为70．4％±8.
8％。行松动峡部切除及椎间盘摘除，滑脱的椎体以器械牵拉解剖复位、椎弓根螺
钉固定及后路椎体间植骨融合。随访6—24月，全部获骨性融合，滑脱矫正率为79
．5％±7．0％，无1例发生术中和术后并发症。术前腰痛及蹒跚步态等症状随访时
均消失。

2．5 生物力学 Kummer[26]等阐明后方关节突的完整能够很好地对抗腰骶部的剪应
力，背部肌肉的收缩能够减小腰骶部的剪应力。完整的椎间盘在代偿剪应力中起重
要作用。这三种对抗剪应力的方式，即椎间盘、关节突、竖脊肌，任何一项或几项
病变，均可致腰椎不稳，严重的将出现腰椎滑脱。后路的经椎弓根复位固定后，腹
侧变性椎间盘造成的缺损，如不行植骨融合，部分病例可出现椎弓根螺钉的断裂与
复位的丢失。单纯的后侧撑开不能恢复滑脱角，仅靠椎弓根螺钉不能有效地对抗剪
应力，在后侧L5S1神经根管充分减压及良好复位的情况下，后部使用压缩应力即张
应带，能较好地恢复脊柱的结构。Shirado[27]等用哈氏棒、CD、Steffee钢板在牛
的脊椎上进行生物力学的研究，结果显示单节段的经椎弓根内固定器联合后路的椎
间植骨融合，具有最稳定的结构。

3 目前趋势与存在问题

经过多年的临床实践，脊椎滑脱在病因、治疗等方面有了长足的发展。目前，
对于I—IV度脊椎滑脱，采用后路一次性复位及经椎弓根固定，同时行椎间植骨或
TFC融合，绝大部分病例能够完成且具有良好的疗效。V度脊椎滑脱，首先采用L5椎
体切除，二期后路复位植骨内固定。术中彻底的L4、5神经根减压，可较好地改善
临床症状。但在临床实践中，我们发现在采用器械复位固定后，后路植骨或TFC技
术的操作十分不便，终板的切除不规则，植骨块嵌入不一定严密；采用TFC作椎间
融合时，由于滑脱椎体被内固定器复位固定，椎间隙不能被操作器械撑开，只能依
靠调节内固定器撑开椎间隙，才能植入TFC，且撑开距离不易掌握，过窄则TFC不易
植入，过宽则易发生不融合。另外，由于目前的经椎弓根内固定器的体积较大，在
实施TFC技术或植骨时，操作器械受内固定器的阻拦不能垂直进入椎间隙，只能斜
方进入，也即只能植入一枚TFC，若同时置入2枚TFC或两侧椎间融合，则易穿出椎
体，而有损椎体前方其它解剖结构之虞。从生物力学上说，一枚TFC融合的面积较
小且不对称，对抗腰骶部的剪应力则也比较小，在内固定器取出后融合处能不能对
抗腰骶部的剪应力，这些问题有待于进一步的解决。

参考文献：